病院へ診断書の記入を依頼する際に、以下お伝えください。（診断書は病院で記入いただく書類になります）

■入院が４回以上ある場合
入院が4回以上あり、記入しきれない場合は、診断書の余白に記入いただくか、別紙に記入いただいても結構です。その際は別紙にも署名・押印ください。

■手術が３回以上ある場合
手術が3回以上の場合は、「3回目以降の手術」欄に記入してください。「3回目以降の手術」欄にも記入しきれない場合は、診断書の余白に記入いただくか、別紙に記入いただいても結構です。
別紙に記入いただく際は、「3回目以降の手術」欄に「別紙あり」と記入いただき、別紙についても署名・押印ください。

また、診断書をお送りしている場合、「ご担当される先生へ：～入院・手術等証明書（診断書）をご記入いただくにあたってのお願い～」の用紙も同封しております。
記入方法を記載しておりますので診断書と一緒に病院へご提出をお願いしたします。